DOMANDA   DI   RINNOVO E VOLTURA DI AUTORIZZAZIONE   ALLO   SCARICO   DI
ACQUE REFLUE ASSIMILABILI AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE CHE SCARICANO  IN FOGNATURA

Al Responsabile della P.O.
Area Tecnia
del
Comune di Maletto  (CT)

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………..……..., nato a …………………………………………………………………….... il ……….…………….….., residente a ………..……………………………. , via …………….………………………. n°..……, codice fiscale ………………………….….……, recapiti  telefonici  …………………………….,  in qualità di …………………………………………….………………………………………………..… ,
	C H I E D E
Ai sensi dell’art 124 del D.lgs 152/06, il rinnovo quadriennale dell’autorizzazione allo scarico delle acque reflue derivanti dal proprio insediamento con le tipologie e modalità specificate nella documentazione allegata alla precedente domanda.

 provenienti dall'insediamento produttivo assimilabile a civile, ubicato a  _________________________ via _________________________ N. _________ adibito  a  __________________
________________________________________________________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA:
 1.	Che l’autorizzazione di cui è richiesto il rinnovo è la n. ____________ rilasciata in data ______________ da _______________________________ 
 2.	Che non vi sono state variazioni nel ciclo produttivo rispetto allo stato precedentemente autorizzato.
 3.	Che la documentazione allegata all’autorizzazione allo scarico rilasciata con atto di cui al punto 1 è rappresentativa dello stato attuale dell’insediamento.
C H I E D E
Altresì, la voltura dell’autorizzazione allo scarico delle acque reflue derivanti dal proprio insediamento 
Riferimenti della precedente autorizzazione:
Autorizzazione n. ________________ del _______________________________

rilasciata da __________________________________________________________
a:  Cognome ___________________________ Nome __________________________
nato a ________________________________il______________________________
in qualità di Legale Rappresentante/Titolare di
Denominazione o Ragione Sociale ____________________________________________
Con sede legale nel comune di _______________________________ (Prov. _____) 
Via/P.zza ___________________________________n. ____ CAP _______
e stabilimento nel comune di _______________________________ (Prov. _____) 
Via/P.zza ___________________________________n. ____ CAP _______

TIPO DI OPERAZIONE

SUBINGRESSO per
[   ] compravendita  	[   ] affitto
[   ] rientro in possesso per fine gestione d’azienda 	[   ] conferimento d’azienda
[   ] scissione d’azienda 	[   ] fusione 	[   ] comodato
[   ] donazione	[   ] altro  ______________

Allega:
1.	copia autorizzazione allo scarico;
2.	analisi sui reflui effettuate in data non anteriore a mesi sei; 
3.	versamento di € 50,00 per i diritti  di istruttoria;  
4.	eventuale altra ulteriore documentazione;

Data ____________________ 	Firma______________________

•	Ai sensi del D.Lgs. 196/03, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati di cui alla presente istanza .
Data ___________________	Firma _____________________