DOMANDA   DI   AUTORIZZAZIONE   ALLO   SCARICO   DI
ACQUE REFLUE ASSIMILABILI AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE CHE SCARICANO  IN FOGNATURA

Al Responsabile della P.O.
Area Tecnia
del
Comune di Maletto  (CT)

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………..……..., nato a …………………………………………………………………….... il ……….…………….….., residente a ………..……………………………. , via …………….………………………. n°..……, codice fiscale ………………………….….……, recapiti  telefonici  …………………………….,  in qualità di …………………………………………….………………………………………………..… ,
C H I E D E
l’autorizzazione  allo  scarico in fognatura delle acque reflue, assimilabili a tipo civile, 

 provenienti dall'insediamento produttivo, assimilabile a civile, ubicato a  …………………………………… via ……………………………… N.…………, adibito  a  ………………………………………………………………………………………………………………………………

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti,
DICHIARA:
a)	lo scarico è da considerarsi “domestico”, ai sensi dell’art. 74 del D. Lgs. 152/06, in quanto lo stesso proviene da insediamenti di tipo residenziale e/o da servizi derivanti prevalentemente dal metabolismo umano e/o da attività domestiche;
b)	lo scarico presunto d’acqua reflua sarà di circa _________ m3 / anno;
c)	L’approvvigionamento proviene da:
	Acquedotto pubblico con / senza misuratore di portata;
	Acquedotto privato con / senza misuratore di portata;
	Pozzo con / senza misuratore di portata;
	Sorgente con / senza misuratore di portata;
	Altro________________________________ con / senza misuratore di portata .
Allega ( in duplice copia a firma di tecnico iscritto all’Albo Professionale ):
1)	pianta generale in scala 1: 500;
2)	elaborati progettuali in scala 1:100 con l'indicazione della rete di approvvigionamento (blu) e quella di scarico (rossa), e con l’esatta ubicazione dei pozzetti di campionamento e/o ispezione;
3)	documentazione attestante la richiesta in sanatoria;
4)	relazione tecnica illustrativa;
5)	particolari costruttivi (in scala adeguata) del pozzetto di ispezione (munito di sifone e di apparecchiatura antiriflusso);
6)	ricevuta del pagamento di €. 75,00, a titolo di spese istruttoria;
7)	eventuale altra ulteriore documentazione;
Data ____________________ 	Firma______________________

•	Ai sensi del D.Lgs. 196/03, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati di cui alla presente istanza .
Data ___________________	Firma _____________________