Comune di Maletto
Ufficio lavori pubblici e manutenzioni

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Oggetto: segnalazione guasto impianto pubblica illuminazione

Il/La sottoscritto/a ………………………………………… residente nel comune di ………………………………… in Via/Piazza …………………..…………… n° ….... Tel ………………..……… E-mail. ……………………………….

UBICAZIONE DEL GUASTO ALL’IMPIANTO DI PUBBLICA ILLUMINAZIONE:

In Via/Piazza …………………………………………………………………………..……….…………..…….. n° …………..
Località …………………………………………………………………………….……………………….……. Km ……………..
Numero della targhetta posta sul palo della pubblica illuminazione: ………………………….………………..

IL GUASTO RIGUARDA:

 un tratto di strada                             un singolo punto luce
 più strade

DESCRIZIONE DEL GUASTO:

 lampada spenta	 reattore rumoroso	
 sostegno pericoloso	 lampada intermittente	
 più lampade spente	 lampade spente su tutta la via	
 altro (specificare)	

Luogo e data

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Firma

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