Numero di serie marca da bollo______________.
Allegato A

AVVISO PUBBLICO
	
per contributi a fondo perduto per spese di gestione, in attuazione del DPCM del 24 settembre 2020 di ripartizione, termini, modalità di accesso e rendicontazione dei contributi ai comuni delle aree interne, a valere sul Fondo di sostegno alle attività economiche, artigianali e commerciali per ciascuno degli anni dal 2020 al 2022 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n. 302 del 4 dicembre 2020
Il sottoscritto
      		
	Firmatario della domanda 	
nato 	                                         	
	Luogo e data di nascita	
residente 	     	
	Comune, via – Prov. – CAP 	
codice fiscale	     	
	Codice fiscale personale	
in qualità di	     	
	Legale rappresentante   	
dell’impresa
     		
	Nome di: Impresa (ove ricorre)	
con sede in	     	
	Comune, via – Prov. – CAP della sede legale/operativa	
codice fiscale/partita IVA	     	
	Partita IVA 	
PEC – tel. – email	     	

Iscritta al Registro Imprese di
	        La PEC aziendale è obbligatoria

     
(ove ricorre)	

n. REA  	     

il	     		
	Albo Imprese Artigiane              Codice ATECO  	     						
CHIEDE	

che l’importo concesso sia accreditato sul seguente conto corrente bancario o postale intestato     all’impresa/lavoratore autonomo, individuato come conto corrente: 
Bancario/Postale	                                                                           	C/C n.	                                         	

Intestato a	                                                                                                                                                                          
                                                                                                                                                                            	
IBAN
PAESE		CIN	ABI	CAB	NUMERO DI CONTO CORRENTE	

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000,
DICHIARA	
�	di aver preso integrale visione dell’Avviso pubblico per contributi a fondo perduto per spese di gestione, in attuazione del DPCM del 24 settembre 2020 .relativo ai commi 65-ter, 65-quater e 65-quinquies dell’articolo 1 della legge 27 dicembre 2017, n. 205, così come modificati dal comma 313 dell'articolo 1 della legge 27 dicembre 2019, n.160 e dall’articolo 243 del decreto-legge n. 34 del 19 maggio 2020;
�	di rientrare nella tipologia di soggetti beneficiari di cui all’articolo 6 dell’Avviso in quanto        (barrare la casella pertinente):
	………………………………………………………………………………………..
	……………………………………………………………………………………..
	di possedere i requisiti di ammissibilità di cui all’articolo 4 del presente avviso
DICHIARA, altresì
ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445	

�	di non essere impresa in difficoltà alla data del ……………; 
�	di non aver cessato l’attività alla data del ………………….;
�	che l’impresa non ha usufruito di benefici considerati illegali o incompatibili dalla Commissione Europea, ovvero di averli restituiti o bloccati in un conto particolare;
�	che l’impresa non è debitrice nei confronti del Comune……….
ALLEGA	

�	Fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità;
�	Attestazione dei requisiti di ammissibilità (Allegato B).

Data, timbro e firma del legale rappresentante
(firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000)

Il sottoscritto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679 "Regolamento Generale sulla Protezione dei dati”, manifesta il consenso a che la Regione Sicilia proceda al trattamento, anche automatizzato, dei dati personali e sensibili, ivi inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa, limitatamente ai fini ivi richiamati.
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, si allega copia di documento di identità in corso di validità	
tipo	                                                  	
	Tipo di documento di identità valido – Es. Carta di Identità	
n.	                           	
	Numero del documento di identità indicato	
rilasciato da	                           	
	Ente che ha rilasciato il documento di identità indicato	
il	                              	
	Data di rilascio del documento di identità indicato	
Luogo e Data   	                                                          	

Data, timbro e firma del legale rappresentante
(firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000)